!!! Twoja przeglądarka może nie wyświetlać poprawnie treści. Zalecana jest aktualizacja do nowszej wersji !!!

Karta zgłoszeniowa do Stowarzyszenia chorych na Niemana-Picka i choroby pokrewne

Aby zgłosić chęć przystąpienia do stowarzyszenia można wypełnić poniższy formularz lub wydrukować stąd, uzupełnić i wysłać na adres:
ul. Malików 74
25-639 Kielce

Bliższe informacje można uzyskać dzwoniąc pod numer 41 368-42-74 lub też 602-192-705.


Formularz zgłoszeniowy

Imię i nazwisko wypełniającego*:

Ulica*:

Kod, miejscowość*:

  

Telefon*:

Dane chorego dziecka:

Imię i nazwisko*:

Data urodzenia*:

PESEL*:

Nazwa choroby*:

Data rozpoznania choroby i w jakiej sytuacji diagnozę postawiono:

Inne rodzeństwo - data urodzenia i czy było przeprowadzone badanie genetyczne:

Imiona rodziców:

Miejsce zamieszkania;